Canolfan Iechyd Myfyrwyr Cofrestru ar-lein

Llenwch eich manylion a chlicio Cyflwyno pan fydd wedi’i gwblhau

Cwblhewch y ffurflen gofrestru unwaith. Os ydych wedi cyflwyno’r ffurflen hon o’r blaen ar unrhyw adeg,
peidiwch a gwneud hynny eto oni bai bod y Feddygfa wedi’ch cynghori i wneud hynny.Os ydych yn
ansicr o’ch statws cofrestru, gallwch gysylltu a’r feddygfa a fydd yn gallu cadarnhau hyn ar eich rhan.

Cleifion cyfredol, PEIDIWCH â defnyddio'r ffurflen i ddiweddaru'ch cyfeiriad na manylion eraill.

* Dewis Iaith:	Cymraeg   English
* Pa Feddygfa yr hoffech chi gofrestru ag ef?	Dewisiwch... Church Surgery Padarn Surgery Ystwyth Medical Group
* A ydych erioed wedi cofrestru gyda’r Feddygfa yma o’r blaen?	Ydw   Nac Ydw
Teitl:	Mr   Mrs   Miss   Ms   Mx
* Cyfenw:
* Enwau cyntaf:
Adnabyddir fel:
Cyfenw(au) blaenorol:
Enw’ch mam cyn priodi:
* Dyddiad geni:	Dydd 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mis Ionawr Chwefror Mawrth Ebrill Mai Mehefin Gorffennaf Awst Medi Hydref Tachwedd Rhagfyr Blwyddyn 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916
Rhif GIG:
* Rhyw a neilltuwyd ar enedigaeth:	Gwryw   Benyw
* Tref a gwlad eich geni:
Dewiswch neu llenwch eich Cyfeiriad newydd yn Aberystwyth Cofiwch gynnwys eich rhif fflat bob amser wrth roi eich cyfeiriad nid rhif eich ystafell gan na fydd eich post yn eich cyrraedd.
Llety myfyrwyr:	Select... Aberglasney Balmoral Blaenwern Brynderw Caerleon Carpenter Ceredigion Cwrt Mawr 125 -136 Cwrt Mawr 1-60 Fferm Penglais 13-16 Fferm Penglais 1-4 Fferm Penglais 17-20 Fferm Penglais 21-22 Fferm Penglais 5-8 Fferm Penglais 9-12 Pantycelyn Penbryn 1-3 Penbryn 4 Penbryn 7 Pentre Jane Morgan 152-178 Pentre Jane Morgan 1-73 Pentre Jane Morgan 74-151 Pumlumon Rosser Trefloyne Ty Glyndwr Tŷ Gwerin
Ystafell / Fflat / Ty:
Ty:
* Cyfeiriad Stryd:
* Tref:
* Cod Post:
* Cyfeiriad e-bost:
* Cadarnhau cyfeiriad e-bost:
* Ffôn symudol:
* Cysylltu â chi Rwyf yn cyfuno i chwi gysylltu â mi trwy e-bost a/neu Neges Destun i’m atgoffa am apwyntiadau, neu gwahoddiadau rheolaidd i’r clinig. Rwyf yn gwrthod i chwi gysylltu â mi trwy e-bost a/neu Neges destun i’m atgoffa am apwyntiadau, neu gwahoddiadau rheolaidd i’r clinig
Helpwch ni i olrhain eich cofnodion meddygol trwy ddewis a ydych yn dod o'r DU neu o Dramor (Rhan 1) ac yna llenwi'r adran nesaf (Rhan 2)
* Rhan 1. Dewiswch a ydych yn dod o’r DU neu dramor:	O’r DU O dramor
Rhan 2: Eich cyfeiriad blaenorol yn y DU, pan oeddech wedi’ch cofrestru gyda meddygfa meddyg teulu * Cyfeiriad sydd gan eich meddyg teulu cyfredol i chi: * Tref: * Cod Post: * Enw’ch meddyg blaenorol pan oeddech yn y cyfeiriad hwnnw: * Cyfeiriad eich meddyg blaenorol: Cod Post:
* Ydych chi yn y DU ar hyn o’r bryd?			Ydw   Nac ydw
Ni allwch gofrestru â ni tan eich bod yn y DU
Rhan 2: Os ydych o dramor * Y dyddiad y daethoch gyntaf i fyw yn y DU: Dydd 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mis Ionawr Chwefror Mawrth Ebrill Mai Mehefin Gorffennaf Awst Medi Hydref Tachwedd Rhagfyr Blwyddyn 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900 Dyddiad Gorffen Visa: Dydd 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mis Ionawr Chwefror Mawrth Ebrill Mai Mehefin Gorffennaf Awst Medi Hydref Tachwedd Rhagfyr Blwyddyn 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 * Ydych chi erioed wedi cofrestru â Meddyg Teulu y GIG yn y DU? Ydw    Nac Ydw Eich cyfeiriad cyntaf yn y DU lle roeddech wedi cofrestru gyda meddyg teulu: Tref: Cod Post: Os oeddech yn arfer byw yn y DU, dyddiad gadael: Dydd 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mis Ionawr Chwefror Mawrth Ebrill Mai Mehefin Gorffennaf Awst Medi Hydref Tachwedd Rhagfyr Blwyddyn 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900
Manylion y sawl y gellir cysylltu â hwy mewn argyfwng
* Enw:
* Rhif ffôn:
* Manylion Cwrs Prifysgol Llawn amser   Rhan amser     Am faint o amser byddwch yn aros yma:
Ydych chi erioed wedi gwasanaethu fel aelod o luoeddarfog ei mawrhydi?		Ydw   Nac Ydw
* Llofnod:	Clir
Holiadur Iechyd ar gyfer Myfyrwyr
Tarddiad ethnig: Dewiswch... British or mixed British Irish Other White background Indian or British Indian Pakistani or British Pakistani Bangladeshi or British Bangladeshi Other Asian background Caribbean African Other Black background Chinese White and Asian White and Black Caribbean White and Black African Other mixed background Other (please specify) Not stated Arall:
* Eich taldra: cm * Eich pwysau: kg
A oes gennych unrhyw broblemau iechyd?Yes   No  (ee Asthma, Diabetes, Iechyd Meddwl) Nodwch unrhyw broblemau iechyd sydd gennych:
A oes gennych unrhyw alergeddau?Oes   Nac Oes  Nodwch unrhyw alergeddau sydd gennych:
A ydych yn cymeryd unrhyw feddyginiaeth ar hyn o bryd?Ydw   Nac Ydw  Rhestrwch unrhyw feddyginiaethau rhagnodedig rydych chi'n eu defnyddio gan gynnwys Enw, Dogn a Nifer:
Sawl uned o ALCOHOL ydych chi'n ei yfed bob wythnos? Sut i gyfrifo unedau o alcohol.
* A ydych yn ysmygu? Ydw   Erioed   Wedi arfer ysmygu (ddim nawr)
* Nifer ydych yn ei ysmygu pob diwrnod:   Dewiswch... Less than 1 per day 1 to 9 per day 10 to 19 per day 20 to 39 per day 40 or more per day Rydym yn cynnig cyngor ar ysmygu a chlinig rhoi'r gorau i ysmygu yn y feddygfa. Nodwch os hoffech chi wybodaeth am hyn:
BRECHIADAU
Mae risg uwch o lid yr ymennydd, y frech goch, clwy’r pennau a rwbela oherwydd y nifer fawr o fyfyrwyr yng nghyffiniau agos campws y brifysgol, felly mae’n bwysig eich bod yn cael eich brechu i amddiffyn eich hun ac eraill. Nodwch a ydych wedi/heb gael y canlynol:
Llid yr Ymennydd: Ydw, Dyddiad: Nac Ydw MMR: Ydw, Dyddiad: Nac Ydw Darfodedigaeth: Ydw, Dyddiad: Nac Ydw DTP a Polio: Ydw, Dyddiad: Nac Ydw
Darllenwch ein Hysbysiad Preifatrwydd.

Bydd y wybodaeth rydych chi’n ei chyflwyno yn cael ei hanfon wedi’i hamgryptio i’r practis meddygol dros y Rhyngrwyd nad yw 100% yn ddiogel.
Os ydych chi’n poeni am hyn, yn lle hynny, gallwch gael ffurflen o’r practis meddygol y gellir ei llenwi a’i dosbarthu â llaw.
* = Gorfodol.